spaziosalute

Ecco perchè è bene essere "responsabili" quando si mette al mondo un figlio.
Quasi tutti i bambini nascono sani, è vero, però ci sono alcuni casi in cui "l'incidente", la nascita di un bimbo malformato o con malattie congenite, può essere previsto se non addirittura evitato.
Purtroppo il 2-3% di bambini alla nascita presenta problemi di malformazioni o di gravi malattie ereditarie che sono evidenziabili nella prima settimana di vita; taIune di esse sono incompatibili con la sopravvivenza stessa ed il bambino cessa di vivere già nei primi giorni (se non addirittura prima di nascere). Infatti le malattie congenite, da sole, sono la causa di un quarto delle morti nel primo anno di vita e di un sesto di quelle della fascia di età tra 1 e 14 anni.
Ma la mortalità non è che l' espressione più triste della malattia, quando non sono mortali queste patologie determinano comunque un handicap persistente più o meno grave.
E' quindi giusto che le coppie che desiderano avere un figlio, siano consapevoli dell' esistenza del rischio di generare figli portatori di una anomalia congenita ed è un dovere il documentarsi su test o accertamenti da eseguire.
Il figlio infatti porta in sè le "caratteristiche " del padre e della madre che gliele trasmettono attraverso i cromosomi.

Le nostre cellule contengono 46 cromosomi raggruppati a coppie, ognuna delle quali è composta da un cromosoma paterno ed uno materno.
Sui cromosomi sono posizionati i geni (punti formati da DNA, parte attiva nella trasmissione dei caratteri ereditari).
Attraverso lo studio dei geni si è arrivati a comprendere come si trasmettono le malattie che, in alcuni casi, si possono anche prevenire; infatti la conoscenza "molecolare" dei geni permette di diagnosticare il gene alterato in individui che, all'apparenza, sembrano normali. Analghe indagini sul feto permettono la diagnosi prenatale.
Non tutti i geni hanno la stessa "forza"; ad esempio il colore nero dei capelli è portato da un gene "più forte" (dominante) rispetto al colore biondo (recessivo). Dalla combinazione di queste "forze" e dalla interazione di più geni derivano le varie gradazioni di tinte dei nostri capelli e .. così anche per altre caratteristiche.
Ogni gene è posizionato su un cromosoma ben preciso ed alcuni sono localizzati su una coppia di cromosomi particolare (coppia 23) che è diversa nei due sessi: nella femmina è formata da 2 cromosomi X, nel maschio da un cromosoma X e uno Y. Quando il gene aberrante è posizionato nella coppia 23 la trasmissione è quindi collegata al sesso del nascituro e, pur seguendo le leggi di Mendel che hanno "codificato" come i geni interagiscono tra loro, si realizza secondo probabilità leggermente diverse rispetto alle malattie i cui geni non sono sulla coppia 23 (v. malattie genetiche a ricorrenza familiare).
Ecco perchè padre e madre trasmettono ai figli non solo i caratteri (colore dei capelli, degli occhi ecc.) ma purtroppo anche la malattie definite genetiche.
Molti ignorano che anche da genitori perfettamente sani possono nascere figli con malattie congenite terribili.
Col termine malattie congenite si comprendono tutte quelle condizioni che si sono determinate nelle cellule gerrninali materne e paterne, al momento del concepimento o durante la vita embrionale, e che sono diagnosticabili talvolta durante la vita prenatale, talaltra solo alla nascita o nei primi anni di vita.
E ciò rende più complesso curare i piccoli pazienti.
Infatti circa un terzo dei bambini nati con malattie congenite muore nei primi anni di vita, mentre un altro terzo resterà disabile o con handicap cronici.
Inoltre non bisogna dimenticare che anche l'ambiente in cui si vive ha molta importanza sulla salute del nascituro. Infatti il fenotipo ovvero l' insieme delle caratteristiche morfologiche e funzionali dell'individuo è determinato dal genotipo (caratteristiche genetiche) interagendo con l'ambiente (alimentazione, agenti infettivi ecc).
Ma il fatto che curare sia complesso non esclude affatto che la scienza sia in grado di intervenire efficacemente, con modi e procedure diverse a seconda dei casi.
Per affrontare le malattie congenite disponiamo infatti di quattro strumenti principali:
a) la prevenzione primaria, in grado di agire sulle cause note che alterano lo sviluppo embrio-fetale, (es: vaccinando contro la rosolia);
b) la prevenzione secondaria, in grado di riconoscere alcune malattie in fase preclinica e di instaurare una terapia efficace, (es.l'ipotiroidismo, il diabete ecc);
c) il trattamento chirurgico di molte malformazioni, con ristabilimento completo dello stato di salute, (es. labbro leporino, cardiopatie);
d) il trattamento sintomatologico permanente (es. talassemia, fibrosi cistica, sindrome di Down) che pur non eliminandola, tenta di render più sopportabile la malattia di base con interventi di tipo farrnacologico, educativo o di altra natura.
Ogni membro di una coppia alla prima gravidanza deve per prima cosa soffermarsi a pensare ai suoi antenati chiedendosi se fossero stati tutti sani o se qualcuno di loro avesse avuto qualche problema mentale, fisico ecc.
Infatti solo esaminando la storia della propria famiglia si può essere certi se esistano o meno fattori di rischio; in questa ricerca può essere di valido aiuto il medico di fiducia.
Ecco che ci si affaccia così ad esaminare i grandi gruppi di rischi che il nascituro dovrà affrontare; talora ci si potrà trovare di fronte anche a concause, cioè ad un pericolo derivante dalla somma di rischi diversi (es: tossicodipendenza e infezione in gravidanza ecc):
- rischi di MALFORMAZIONI CONGENITE
- rischi di INFEZIONI IN GRAVIDANZA
- rischi derivanti da FATTORI DI RISCHIO
- rischi di DIFETTI DEL SISTEMA NERVOSO
Le coppie non alla prima esperienza dovrebbero già essere edotte dei rischi reali per loro esistenti.

MALFORMAZIONI CONGENITE
Si possono suddividere in:
-anomalie cromosomiche (mutazione genica ossia una anomala modifica del DNA).
-malattie metaboliche materne (diabete ecc).
-malattie genetiche a ricorrenza familiare.
Abbiamo visto che, come i caratteri ereditari, anche alcune malattie si trasmettono secondo le leggi di Mendel.
Esiste cioè un gene posizionato su un cromosoma che è portatore di questa malattia; è come un timbro, più o meno facile da cancellare, che minaccia il feto.
Infatti se il gene della malattia è dominante, affinchè la malattia si presenti nel figlio, è sufficiente che uno solo dei genitori sia portatore; il figlio sarà quindi timbrato.
Se invece il gene è recessivo la malattia si può presentare solo se ambedue i genitori sono portatori (possono anche essere portatori sani, cioè non evidenziare la malattia) e se al figlio passano ambedue i cromosomi. il figlio sarà timbrato.
Per essere più chiari riportiamo in schema tutto il discorso:
Se uno solo dei genitori ha il gene dominante sbagliato può generare:
-figlio sano (50% di probabilità)
-figlio malato (50% di probabilità)
Se il gene sbagliato recessivo, è portato da un solo genitore potrà generare:
-figlio sano (50% di probabilità)
-figlio sano ma portatore
(cioè in grado di trasmettere la malattia ­50% di probabilità)
Se ambedue i genitori hanno il gene sbagliato recessivo (es: Talassemia) potranno generare:
-figlio sano (25% di probabilità)
-figlio sano ma portatore (cioè in grado di trasmettere la malattia ­50% di probabilità)
-figlio malato (25% di probabilità)
Ma se il gene sbagliato recessivo si trova sul cromosoma X, che cosa succede nei figli maschio o femmina?
Se una mamma (ricordiamo che la femmina ha 2 cromosomi X) ha un gene sbagliato su un cromosoma X sarà portatrice sana di questa malattia. I suoi figli potranno ereditare da lei o la X con il gene sbagliato o la X con il gene normale. Perciò le figlie femmine (che ereditano un cromosoma X dalla madre e uno dal padre) potranno essere sane portatrici del gene sbagliato o sane non portatrici (le figlie quindi non presenteranno mai la malattia). I figli maschi invece (i maschi hanno una sola X) potranno essere sani non portatori, se avranno ereditato la X normale oppure ammalati se avranno ereditato la X con il gene sbagliato (non essendo il cromosoma Y fornito del gene normale dominante e quindi capace di bloccare l'azione del gene recessivo). Questo tipo di trasmissione si ha, ad esempio nella emofilia (malattia che determina un difetto di coagulazione del sangue).

ANOMALIE CROMOSOMICHE
La malattie cromosomiche generalmente non si ripetono nella stessa famiglia, poichè raramente sono ereditarie. L'errore del numero dei cromosomi si verifica a qualunque età dei genitori, ma più frequentemente quando la mamma ha più di 38 anni (fattore di rischio).
Le più frequenti anomalie cromosomiche sono:
Sindrome di Down (mongolismo o trisomia 21) causa ritardo intellettivo più o meno grave e malformazioni: cranio piccolo, appiattito in senso antero-posteriore, falangi corte. E' determinata dalla presenza di un cromosoma 21 in più (l'individuo ha quindi 47 cromosomi anzichè 46). E' una malattia abbastanza frequente con una incidenza di 1 bambino colpito ogni 700 nati.
Trisomia 18 determina ritardo mentale, anomalie del cranio, orecchie posizionate in basso, sordità, dita corte, alterazioni del setto ventricolare, collo palmato
Trisomia 13 (legata al fenotipo femminile) determina ritardo mentale, labio-palato schisi, polidattilia, anomalie a cuore, visceri e genitali.
Sindrome di Turner è caratterizzata da statura bassa, da gonadi non differenziate, bassa attaccatura dei capelli alla nuca, difetti cardiaci, sterilità. .E' determinata dal l' assenza di un cromosoma X.
Emofilia (legata al fenotipo maschile). .E' dovuta alla deficienza del Fattore VIII della coagulazione.
E' caratterizzata da emorragie spontanee, sanguinamento della bocca e delle gengive.

MALATTIE METABOLICHE MATERNE
Diabete: determina difetti nel nascituro che si possono evitare mantenendo la madre sotto controllo e cercando di portare i valori della glicemia a limiti accettabili Inoltre le coppie a rischio dovranno far seguire l'evoluzione del nascituro con opportuni controlli in modo da intervenire, se necessario, con cure già nel periodo di vita intrauterino.

MALATTIE GENETICHE A RICORRENZA FAMILIARE
E' costituita da un gruppo eterogeneo di anemie emolitiche ereditarie che hanno in comune una diminuzione della velocità di sintesi di una o più catene dell' emoglobina.
Si manifesta:
negli omozigoti (anemia di Cooley) sotto forma di grave anemia o con morte in utero
negli eterozigoti (thalassemia minor) con anomalie eritrocitarie

FIBROSI CISTICA (alterata produzione di secreti)
E' una disfunzione generalizzata delle ghiandole esocrine;; è caratterizzata da segni di malattia polmonare cronica, insufficienza pancreatica, contenuto di sali eccessivamente alto nel sudore, talora cirrosi biliare.
Viene trasmessa come carattere recessivo.
DISTROFIA MUSCOLARE DUCHENNE (degenerazione dei muscoli che colpisce solo i maschi)
E'una malattia cronica e progressiva che interessa i cingoli scapolare e pelvico, ad inizio precoce nell' infanzia.
E' caratterizzata da astenia sempre più grave e da pseudoipertrofia dei muscoli, seguite da atrofia; il quadro clinico determina una caratteristica andatura barcollante con movimenti delle gambe ampi e scoordinati.
E' un carattere recessivo legato al sesso.
Normalmente la morte sopraggiunge per grave insufficienza cardio- respiratoria prima della maturità dell'individuo.
NEUROFIBROMATOSI
E' caratterizzata da macchie cutanee con tendenza alla formazione di tumori molli e peduncolati (neurofibromi).
Si hanno gravi modificazioni di sviluppo nel sistema nervoso, nei muscoli, nelle ossa e nella pelle.
X FRAGILE
E' caratterizzata da ritardo mentale che si manifesta solo nei maschi
RENE POLICISTICO
La degenerazione dei reni è determinata da cisti sparse al loro interno.
Può essere presente già alla nascita o può evidenziarsi più tardi fino alla fanciullezza. Presenta un alto tasso di mortalità perinatale.
E' trasmessa come carattere recessivo.
COREA DI HUNTIGTON
E’ una degenerazione neurologica.
La caratterizzano incessanti movimenti involontari rapidi e complessi che appaiono ben coordinati ma non intenzionali. La malattia procede aggravandosi sempre fino a determinare un deterioramento mentale, con esito in demenza.
Si presenta sovente in età adulta ed è trasmessa da un carattere dominante

MALATTIE DEL METABOLISMO (carenza di uno o più enzimi)
ANCODROPLASIA (nanismo) E' caratterizzata da arti corti, con tronco normale, volto piccolo.

INFEZIONI CONTRATTE IN GRAVIDANZA
Rosolia
se contratta in gravidanza può provocare malformazioni al feto. Per questa ragione è bene provvedere ad effettuare analisi di laboratorio prima dell'inizio della gravidanza.
Il test può dare valori:
l : 16 = persona non protetta
1:32 - 1:256 = paziente che in passato ha superato la rosolia
valori superiori = paziente con probabile rosolia in atto
Toxoplasmosi
Malattia causata da un protozoo (Toxoplasma gondii)
E' caratterizzata da lesioni del sistema nervoso centrale che possono condurre a cecità, a difetti cerebrali e, in estreme conseguenze, a morte.
I test di laboratorio possono dare i seguenti valori:
1:4 - 1:64 = immunizzazione avvenuta
1:250 - l: 16000 = supposta malattia in atto

DIFETTI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Spina bifida
Imperfetta chiusura della colonna vertebrale
Anencefalia
Si ha un incompleto sviluppo di una parte del cervello
Si può ovviare con una opportuna somministrazione di acido folico (vitamina) fin dal periodo preconcezionale
FATTORI DI RISCHIO
- età materna avanzata
- patologie autoimmuni
- malattia della tiroide o di altre ghiandole
- farmaci
- radiazioni
- fattore Rh (Fattore Rhesus)

GRAVIDANZE SUCESSIVE
Se la coppia ha già avuto figli e soprattutto se questi presentano malformazioni, è estremamente importante che si rivolga a centri specializzati che esaminino accuratamente il singolo caso.
Quale è il rischio che la anomalia si ripresenti?
La risposta si può avere solo dopo aver trovato la probabile causa del difetto.

ACCERTAMENTI IN GRAVIDANZA
Alcuni esami di laboratorio dovrebbero essere eseguiti prima dell'inizio della gravidanza:
- gruppo sanguigno
- test della rosolia
- test per le malattie veneree
Inoltre a gravidanza iniziata è bene tenersi controllate con periodici esami quali:
- esame emocromocitometrico
- azotemia e glicemia
- transaminasi
- elettroforesi delle proteine seriche
- bilirubinemia
- sideremia
- esame delle urine (proteinuria e glicosuria)
Ovviamente se la gravidanza normale deve essere attentamente seguita dal medico curante, ancor più lo deve essere una gravidanza a rischio.
Per nostra fortuna le tecniche si sono molto affinate in questi ultimi anni, rendendo possibile una valida prevenzione.
Riportiamo di seguito le analisi o indagini più significative ed più utilizzate.
ECOGRAFIA
Permette di "vedere", con l’impiego di ultrasuoni, il feto nel ventre materno, di osservare se esistono anomalie, di valutare lo stato della placenta ecc.
L'esame può essere eseguito più volte in gravidanza e con una frequenza tanto maggiore quanto più grande è l'entità dei rischi corsi dalla gestante.
Comunque a tutte le gravide, a rischio o meno, si consiglia di sottoporsi ad ecografia almeno intorno alla 18°-20° settimana, epoca in cui la maggior parte degli organi fetali sono ben individuabili e indagabili
IL FATTORE RH
E' presente nell' 85% della popolazione ed è un antigene caratteristico della membrana dei globuli rossi e viene indicato con Rh+. In assenza di questo antigene si ha un gruppo sanguigno indicato con Rh-.
In gravidanza gli anticorpi antiRh si formano quindi solo nelle donne portatrici di Rh- e sono determinati dall' "incontro" del proprio sangue con un sangue Rh+.
Il fattore Rh si trasmette secondo le leggi di Mendel e quindi può verificarsi il caso di madre Rh- gravida di feto Rh+. Il feto produce i suoi globuli rossi; il fattore Rh+ del nascituro può superare la barriera della placenta e riversarsi nel sangue della madre determinando, da parte del sangue materno gli anticorpi anti-Rh. Questi anticorpi, risuperando la barriera della placenta, possono ritornare al feto provocando una anemia emolitica (eritroblastosi fetaIe) con distruzione dei globuli rossi del nascituro.
La terapia ottimale è la sostituzione dell' intero sangue del neonato.
La sensibilizzazione della madre avviene alla prima gravidanza in cui il feto sia Rh+, mentre il danno fetaIe si verifica con più frequenza ed intensità durante le gravidanze successive.
ALFA-FETO-PROTEINA nel sangue materno
E' una sostanza che il feto produce a partire dalla IV settimana e poi diffonde nel liquido amniotico e nel sangue materno.
Il fatto che i valori non corrispondano alla norma non sta ad indicare necessariamente la presenza di malformazioni ma semplicemente l'aumentato rischio di malformazioni.
Si è ormai accertato che alti livelli di alfa- feto-proteina sono associati a difetti del sistema nervoso centrale (anencefalia e spina bifida), ma sono presenti anche nelle gravidanze gemellari normali. Livelli molto bassi si riscontrano in presenza della sindrome di Down e di Turner.
AMNIOCENTESI
Consiste nell' aspirazione di un campione di liquido amniotico pungendo la parete addominale materna ed aspirando il liquido dalla cavità amniotica.
Lo si esegue con controllo ecografico per determinare il punto più idoneo per prelevare il liquido amniotico.
Va eseguita tra la 15° e la 16° settimana per ridurre al minimo il rischio di aborto spontaneo (che si verifica nell' 1% dei casi).
Dal liquido prelevato vengono separate le cellule fetali che vengono poste in apposito terreno nutritizio.
E' così possibile il loro sviluppo che permetterà di eseguire le successive indagini atte a determinare la presenza o meno di anomalie fetali.
Ciò avviene studiando, a seconda dei casi, cromosomi, DNA, ecc.
Sul restante liquido si potrà dosare l' alfa-feto-proteina sul cui significato ci siamo già soffermati precedentemente.
PRELIEVO DI SANGUE FETALE
E' una metodica recente. Si esegue prelevando sangue fetale direttamente dal cordone ombelicale.
L'esame viene eseguito nel I o nel II trimestre.
Si possono così valutare:
-Caratteristiche genetiche del feto
-Trasmissione di malattie al feto (rosolia, toxoplasmosi, cytomegolovirus)
-anemia fetale
-grado di sofferenza del feto ipo-sviluppato (cioè diminuita quantità di ossigeno nel sangue fetale)
-talassemia
-piastrinopenia (rischio di emorragie).
PRELIEVO DEI VILLI CORIALI
Sono le unità fondamentali che costituiscono la placenta.
Le loro cellule presentano le stesse caratteristiche delle cellule di sfaldamento embrionale che abbiamo visto esaminare con l'amniocentesi.
Questo esame si esegue inserendo, in anestesia locale e sotto controllo ecografico, un ago nell' addome materno, come per l'amniocentesi ma, rispetto all' amniocentesi, può essere eseguito già alla fine del terzo mese di gravidanza). Ha una percentuale di rischio di aborto spontaneo pari alI'amniocentesi.
Non va eseguito se non in casi di estrema urgenza, prima dell'8° settimana perchè fino a quest' epoca gestazionale sono possibili danni agli arti del feto.
E' particolarmente importante nel caso in cui la madre sia stata colpita, durante i primi mesi di gravidanza, da rosolia o toxoplasmosi. Infatti con questo esame si può determinare se l'infezione ha raggiunto la placenta o ha colpito solo la madre.

"Prevenire è meglio che curare" e ... anche per il feto talvolta è vero il vecchio adagio.
Per quanto possibile, limitatamente ai casi di reale gravità, si può decidere di intervenire sul feto prima della nascita.
INTERVENTI DIRETTAMENTE SUL FETO
Questa scelta viene fatta sovente nei casi seguenti:
OSTRUZIONE DELLE VIE URINARIE
La si risolve con un piccolo catetere che porta l'urina all'esterno del feto, nel liquido amniotico risolvendo un blocco che può trovarsi tra i reni e la vescica o a livello dell'uretra, e che impedisce lo svuotamento naturale nel liquido amniotico.
Il blocco a livello dell'uretra è riscontrabile più facilmente nei maschi per l'accentuazione di restringimenti che normalmente si trovano nell'uretra maschile.
L'intervento precoce è giustificato dal fatto che l'alterato funzionamento, per il periodo intrauterino, può determinare un danno permanente del rene, ed inoltre, essendo il liquido amniotico in gran parte formato dall'urina del feto, un irregolare svuotamento della vescica può causare una eccessiva riduzione del liquido con danno per il feto soprattutto a livello polmonare.
Ovviamente l'intervento deve essere effettuato prima che si instauri un danno renale permanente.
Dopo la nascita si provvederà ad effettuare un intervento risolutivo.
ANEMIE FETALI
Sono in genere dovute al gruppo Rh- della madre che si "incontra" con il gruppo Rh+ del feto.
E' possibile effettuare vere e proprie trasfusioni al feto attraverso il cordone ombelicale che correggono l'anemia. Ciò deve essere effettuato fino alla nascita, dopodiché il feto non si troverà più a contatto con gli anticorpi della madre e quindi non avrà più problemi.
INTERRUZIONE DI GRAVIDANZA
E' regolamentata dalla legge 194 del 1978
Prevede tale possibilità per gravi motivi psichici o fisici materni.
Tra i problemi psichici è compreso anche il caso in cui il feto sia portatore di una grave anomalia. L'interruzione può avvenire entro la 24 settimana (epoca di vitalità del feto).
Comunque qualora, a gravidanza iniziata, venga diagnosticata una anomalia congenita fetale, la coppia ha il dovere morale di avere un colloquio con medici specializzati.
Tale colloquio deve avere lo scopo di identificare le cause, fornire spiegazioni, e dare una stima del rischio di ricorrenza dell'anomalia per una gravidanza successiva.
In alcuni casi il rischio di ripetitività può essere calcolato con precisione se l'anomalia è stata accuratamente diagnosticata e se sono note le modalità di trasmissione.

Angelo Bodrato -farmacista
pubblicazione del 1994