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A tutt'oggi in Italia ogni anno circa 3000 donne muoiono per Cancro ovarico, 2500 per cancro del collo dell'utero e 1800 per cancro del corpo.
Per uno solo di questi tumori, si è ottenuto il massimo traguardo possibile nel campo della prevenzione: parliamo del tumore cervicale e del PAP TEST
Per altri invece, non esiste possibilità di arrivare così presto alla loro scoperta; anzi per uno di questi, il tumore dell'ovaio, non si è ancora riusciti ad impostare un iter non solo preventivo, ma anche diagnostico accettabile, se è vero che al momento della sua scoperta, nei 2/3 dei casi esso si presenta già in maniera diffusa.
In questi articoli, prenderemo in considerazione le varie neoplasie prevalentemente dal punto di vista della loro prevenzione e di alcuni importanti aspetti epidemiologici; questo ci consentirà di evidenziare eventuali situazioni a rischio e di individuare le donne che necessitano di controlli più frequenti.

TUMORE DEL COLLO DELL'UTERO O TUMORE CERVICALE
Questa neoplasia è una degenerazione delle cellule che tappezzano la parete del collo dell'utero ed insorge a livello del passaggio della mucosa tra il canale cervicale e la porzione esterna della cervice.
Complessivamente è un tumore in fase di diminuzione con un aumento delle forme iniziali ( = curabili) ed un calo di quelle invasive, specie nei paesi a migliore livello socio-sanitario.

 

CONCETTI EPIDEMIOLOGICI - è in diminuzione la mortalità (meno morti per cancro cervicale) grazie alla maggior efficacia delle terapie che consentono anche una migliore qualità della vita residua; - sono in aumento le forme iniziali ma a maggior successo di terapia; - il fattore che maggiormente condiziona il rischio di cancro cervicale sembra essere il tipo di vita sessuale della donna nel senso che: a) è tanto più elevato quanto più precoce è stato il primo rapporto e quanto più numerosi sono stati i partners; b) esiste la possibilità del o dei partners di trasmettere fattori favorenti il suo insorgere su una mucosa particolarmente ricettiva, c) vi sono lesioni virali trasmissibili sessualmente ed in grado di influenzare la crescita epiteliale della mucosa (Herpes genitalis, virus papilloma responsabile dei condilomi) - spesso le donne sono forti fumatrici; - la frequenza di questo tumore è tripla nelle classi sociali medio-basse; - è un tumore dell'età fertile; - le forme inizialissime colpiscono in media tra i 20-35 anni; - le forme invasive colpiscono tra i 45-55 anni; - sembra essere stata definitivamente assolta la pillola estro-progestinica, almeno come azione diretta degli ormoni sulle cellule; - unico tra tutti i tumori ha possibilità di diagnosi precocissima mediante un esame di minimo impegno, il PAP TEST con possibilità di effettuarlo come test di screening di massa a tutta la popolazione.

Occorre diffondere il concetto che: il cancro cervicale è un tumore reale e frequente, può essere già presente in un corpo assolutamente sano, può crescere silente fino a forme avanzate, non vi sono esami clinici o emato-chimici in grado di rilevarne le forme iniziali, esistono delle donne più a rischio di svilupparlo, esistono dei fattori di rischio realmente presenti nella vita quotidiana, esiste un solo esame preventivo in grado di scoprir lo, il PAP TEST, di facilissima attuazione, di alta attendibilità e della durata di pochi minuti.

Dunque questo tumore introduce il nuovo concetto sia di una certa componente a trasmissione sessuale, sia di maschio a rischiio come risulta dalle varie ricerche statistico-epidemiologiche di questi ultimi anni.
Occorre ora effettuare un breve accenno a ciò che succede dal punto di vista istologico, argomento che seppur un poco complicato, ci permette di spiegare meglio la motivazione del nostro intervento ai fini della prevenzione.
A tale proposito introduciamo alcuni elementi tecnici importanti:
DISPLASIA = anomalia dello sviluppo cellulare.
CIN = è la nuova terminologia che indica lo sviluppo di una neoplasia a sviluppo intra-epiteliale cioè che non si è ancora approfondita oltre la membrana basale e quindi non si è immessa in quelle strutture che la diffonderebbero in tutto il corpo.
Alcuni anni fa esisteva un concetto diverso che separava distintamente la DISPLASIA dal TUMORE INIZIALE NON INVASIVO (detto cancro in situ) per cui una volta esisteva un punto focale importante dal punto di vista della diagnosi, della terapia e della prognosi, tra la displasia grave e il cancro in situ.
Oggi è mutata un poco l'ottica di valutazione per cui la displasia, di qualsiasi grado essa sia, ed il cancro in situ, vengono accolti nella unica terminologia di CIN intendendo così accomunare le varie lesioni come espressione in realtà di una stessa malattia in grado di evolvere a tumore; la barriera terapeutica e prognostica è stata quindi spostata da cancro in situ a cancro invasività stromale precoce (micro-invasivo), cioè quello che ha appena iniziato a superare la barriera della membrana basale.
La storia naturale di questo tumore, se lasciato senza terapia, rivela, almeno all'inizio, una certa lentezza: come si vede dalla tabella, un CIN 1 per trasformarsi in un cancro in situ impiega da 1 a 4 anni e da 7 a 12 anni un tumore intraepiteliale per diventare invasivo, mentre circa un 40-50 % dei CIN 1 e CIN 2, possono regredire.
Il Cin 3 invece ha meno possibilità di regressione spontanea (circa un 25-30%)
L'età media di incidenza dei CIN 1 e CIN 2 è intorno ai 25 anni, potendo arrivare secondo alcuni studi anche a 20-30 anni; è invece di 35 anni per il CIN 3 e di 49-50 anni per un cancro invasivo.

	ETA' MEDIA DI INCIDENZA	VELOCITA' DI EVOLUZIONE IN ANNI		% DI POSSIBILI REGRESSIONI SPONTANEE
CIN 1: displ. LIEVE	25 aa	1-7 aa		40 - 50 %
CIN 2 : displ. MODERATA
CIN 3: displ. GRAVE CA in situ	35 aa		7-12 aa	25 - 30%
CA INVASIVO	45-59 aa

Questa fine valutazione tecnica in realtà è alla base di tutto il nostro discorso: infatti scopo della prevenzione è proprio quello di scoprire l'esistenza di una displasia prima ancora che si trasformi in un ca in situ o per dirla più correttamente: che un CIN 2 non si trasformi nel tempo in un CIN 3.
Oggi inoltre esistono terapie tali che, a fronte di una diagnosi precoce, sono in grado di risolvere definitivamente la malattia senza essere per nulla invasive o demolitrici ed invalidanti. Per non sprecare questo incalcolabile vantaggio che noi abbiamo nei confronti di questo tumore, e purtroppo solo di questo, occorre predisporre una efficace opera di istruzione e diffusione dell'uso del pap test in modo che un numero di donne il più ampio possibile, possa venire a conoscenza di quanto può essere fatto per evitarlo:
PAP TEST
Veniamola dunque a scoprire questa grande ed efficace arma di difesa.
Dobbiamo tutto all'idea di un patologo americano di origine greca, dr. Papanicolau (da cui Pap Test), il quale aveva notato nel lontano 1943 che alcune cellule esfoliate del tratto genitale femminile presentavano alterzioni associate al timore del collo uterino; fece disporre una donna su un lettino ginecologico e le raccolse striscIando con una semplice spatola di legno sulla mucosa della cervice; poi le depose sopra un vetrino co­prioggetto colorandole con una metodica da lui stesso sviluppatate le osservò diligentemente al microscopio; infine classificò le alterazioni visualizzate in cinque classi di gravità crescente.
Questo è dunque lo striscio colpo-citologico o Pap Test e a tutt' oggi la tecnica di prelievo è la stessa e rimane il primo e fondamentale passo di questa nostra battaglia poichè permette di scoprire certe atipie cellulari che sono espressione talora di una situazione precancerosa e che con adeguata terapia, possono essere defmitivamente eliminate evitando così la loro evoluzione a tumore vero e proprio.
Inoltre è l'unico mezzo per svelare una lesione virale altrimenti per nulla sospettata a livello della cervice. La effettuazione di questo esame è di per se molto semplice, eseguibile da qualsiasi ginecologo durante ogni visita , semplice, efficace ed attendibile, a patto che venga
eseguito correttamente, cioè che vengano raccolte ed esaminate con la spatola proprio le zone di passaggio (dette anche “di transizione”) tra l'epitelio che riveste la parete della cervice e quello proveniente dal canale cervicale.

CLASSI secondo PAPANICOLAOU Classe I -Pap-Test negativo: assenza di cellule atipiche. Classe II -Pap-Test negativo: presenza di cellule con alterazioni dovute di solito a fatti flogistici ma senza caratteri di discariosi (alterazioni del nucleo). Classe III -Pap-test dubbio: presenza di qualche cellula alterata ma con carattenstiche insufficienti a sospettarne la malignità. Coesistenza frequente di reperti flogistici spesso dovuti a Trichomonas o a infezioni virali. Classe IV -Pap-test positivo: presenza di pochi elementi nettamente displasici cioè con discanosi e con anomalie citoplasmatiche per cui c'è il fondato sospetto di lesione cancerosa, probabilmente iniziale. Classe V -Pap-test positivo: presenza di numerosi elementi displasici per cui la presenza di lesione maligna è quasI certa.

TECNICA DELL' ESAME
Prima ancora di effettuare la visita, si introduce in vagina lo 'speculum' e si mette in evidenza la porzione del collo che confina in alto con la vagina (detta PORTIO); con una spatola di legno, si 'striscia' con una leggera pressione sopra la mucosa, cercando di passare con precisione sopra la predetta zona a livello dell'orifizio uterino esterno.
Il prelievo cosi effettuato, e che deve comprendere per essere corretto, anche alcune secrezioni provenienti dal canale cervicale e contenenti anch'esse cellule da esaminare, viene poi deposto su un vetrino copri-oggetto, strisciato in maniera uniforme e 'fissato' con una apposita sostanza che impedisce il deterioramento del preparato. Il tutto deve poi essere inviato ad un anatomo patologo, esperto citologo, che colorerà il preparato e si esprimerà classificando il materiale in una delle cinque classi.
Alcune condizioni della vita della donna, (nulliparità, presenza di flogosi croniche della cervice, la menopausa) possono rendere difficoltoso il raggiungimento della zona esatta di prelievo, per cui ogni ginecologo si adopererà per predisporre un prelievo ottimale (uso di piccoli bastoncini tipo Cotton fioc o uso di spatole particolari tipo Cytobrush che entrano nel canale cervicale) in modo tale da comprendere sempre sul vetrino cellule provenienti dal canale cervicale e la cui assenza dovrà essere segnalata dal patologo attento e diligente, pena la diminuzione della efficacia preventiva
La classe 1 e la classe 2 vengono definite come classi NEGATIVE; le classi 3 e 4 sono dette classi POSITIVE per sospetto di cancro; la classe 3 viene considerata DUBBIA per la presenza di alterazioni (flogosi da trichomonas, uso della pillola o la gravidanza o alterazioni distrofiche della menopau­sa) compatibili non solo con uno stato benigno; dopo una terapia medica adeguata, si dovrà assolutamente ripetere con accuratezza l'esame: a tal punto o la lesione sarà regredita ad una Classe 2 o persisterà la classe 3 (detta in questo caso classe 3 'persistente').
Il successivo passo da fare è una indagine più precisa che in maniera definitiva ponga diagnosi di eventuale tumore, e se possibile, ne sveli le caratteristiche istologiche e ne indichi la eventuale terapia. In pratica si va a visionare direttamente la zona precedentemente indagata, ingrandendola notevolmente con un microscopio ottico particolare; eseguiti alcuni test con coloranti al fine di evidenziare e delimitare con precisione l’ area di atipia cellulare, si effettuerà un prelievo bioptico MIRATO. Questo esame si chiama COLPO-SCOPIA e si effettua con una particolare attrezzatura detta COLPOSCOPIO durante una visita ginecologica e della durata di circa 20 minuti.
Se la zona della giunzione squamo-colonnare non è visibile al microscopio della colposcopia, o se la lesione osservata nasconde il suo margine verso l'interno del canale, occorre visualizzarlo direttamente ampliando l'esame colposcopico eseguendo le micro colpo isteroscopia che, con una piccolissima sonda ottica, indaga anche il canale stesso.

LA COLPOSCOPIA serve a:
- formulare la diagnosi di tumore nelle pazienti ,con pap test dubbio o positivo e a classificare il tipo di CIN;
- definire con certezza se, come e dove effettuare il prelievo bioptico, creando una vera e propria 'mappa' della cervice
- svelare con certezza il tipo di lesione virale sospettata al pap test;
- rilevare alcuni aspetti vascolari, già sinonimo di una eventuale invasione del tumore;
- indicare anche il tipo di prelievo bioptico, se cioè può essere sufficiente solo un piccolo prelievo oinvece è necessaria una escissione a forma di cono, della zona sospetta;
-indicare la modalità del trattamento opportuno (conizzazione, elettrocoagulazione della zona o criocoagulazionedella stessa, o la vaporizzazione con il Laser o infine la asportazione dell'utero.
Un ultimo cenno merita la terapia conservativa delle forme iniziali , che consente a fronte di una diagnosi certamente corretta e precisa , sia di mettere l’utero con possibilità di eventuali gravidanze, sia di eliminare definitivamente la lesione: è la escissione della zona con cui una incisione in grado di togliere un lembo a forma di cono.

ATTENDIBILITA'	PAP TEST da solo = 75-80% PAP TEST + COLCOSCOPIA = 90-97%
FALSI NEGATIVI PER: (7- 20%)	1) PRELIEVO NON CORRETTO (causa più frequente) 2) ERRORE DI LETTURA 3) TUMORE NASCOSTO IN PROFONDITA' (raro)
FALSI POSITIVI PER: (10-20%)	1) FLOGOSI CRONICHE 2) PARTICOLARI CONDIZIONI ORMONALI, MENOPAUSA

PAP TEST
- non pone diagnosi di tumore ma di sospetto;
- seleziona le donne a rischio di sviluppare un tumore;
- è in grado di rilevare alterazioni cellulari anche in assenza di qualsiasi disturbo;
- va effettuato dopo il primo rapporto e comunque non oltre il 18°-20° anno di età e va eseguito anche in menopausa;
- deve essere fatto una volta all'anno;
- secondo alcuni studi le donne con assoluta mancanza di rischio di cancro cervicale (non
rientranti nella tabella sottostante) e con almeno 3 pap test sempre negativi, potrebbero diradarne l'esecuzione ad almeno ogni due anni; tuttavia la semplicità e il minimo impegno richiesto alla sua esecuzione sia dal ginecologo che dalla donna, consiglierebbe la sua effettuazione annuale;
- se è vero che va fatto quando si hanno problemi, va inculcato nella mentalità delle donne che esso deve essere fatto specialmente quando si sta bene.

Donne a maggior rischio di cancro: con infezioni genitali da virus papilloma o herpes con primo rapporto prima dei 17-18 anni con molteplicità dei partners che hanno avuto partners portatori di infezioni virali ai genitali

Molte sono le figure coinvolte nella lotta alla prevenzione di questa terribile malattia: strutture pubbliche, consultori pubblici e privati, mass media; essi devono diffondere il concetto della quoidianità del rischio di questo tumore, parallelamente alle odierne teorie sociali liberazionistiche e di emancipazione giovanile specie nel campo sessuale: la precocità dei primi rapporti, l'aumento di frequenza di molte malattie a contagio sessuale, specie asintomatiche e diagnosticate solo se specificatamente ricercate, sono fattori indubbiamente predisponenti e spesso 'primum movens' dell'insorgenza di una malattia che esisterà sempre e con la quale solo con una diagnosi precoce si potrà imparare a coesistere senza rinunciare alle molte teorie sul liberalismo sessuale. Indubbiamente il ritorno di un tipo di contraccezione meccanica, il profilattico, consentirà di raggiungere l'obbiettivo di diminuire il contagio e la diffusione non solo di quelle malattie oggi particolarmente combattute, ma anche di quelle certamente più subdole ma ugualmente diffuse e rivelatesi concause spesso presenti nella insorgenza di alcuni tipi di tumore (virus del Papilloma, Herpes genitalis etc.). E' con il pap test che tali situazioni sono emerse, dopo accurati, seri e lunghi studi provenienti da tutto il mondo scientifico; ed è con lo stesso pap test che viene per la prima volta offerto alla popolazione femminile una efficace arma di prevenzione nei confronti di un temibile nemico: il cancro cervicale è una malattia che può essere evitabile ed anche guaribile, a patto che sia diagnosticato in tempo.

Riccardo TRIPODI
Ginecologo
Pubblicazione Ottobre 1990

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