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La tosse è uno dei più
banali, ma al tempo stesso più importanti sintomi respiratori,
secondo recenti casistiche risulta al terzo posto fra le cause che inducono
un paziente a consultare il Medico.
Normalmente costituisce un meccanismo per espellere dalle vie aeree secrezioni
in eccesso e materiale estraneo, tuttavia, quando assume carattere contimo
o violento, la tosse può compromettere seriamente la vita di relazione.
Nella pratica clinica il Medico viene :chiamato sempre più spesso
ad interpretare il significato della tosse che, come diceva Ippocrate,
è la voce del polmone; ma sebbene questa rappresenti il sintomo
di più comune riscontro nelle affezioni delle alte e basse vie
respiratorie, non di rado la sua origine è da imputarsi a patologie
extra polmonari.
Per convenzione la tosse viene definita acuta quando dura meno di 3 settimane,
cronica se persiste oltre questo periodo di tempo. La forma acuta tende
di solito ad autolimitarsi fino a scomparire, mentre quella cronica rappresenta
sovente un problema di non facile risoluzione. Sono oltre 100 le affezioni,
polmonari e non, in grado di causare una sintomatologia tussigena, il
che comporta la difficoltà di stabilire una corretta diagnosi eziologica
e quindi impostare un trattamento adeguato ed efficace.
La tosse non va mai sottovalutata in quanto può rappresentare
la spia di patologie anche gravi. Non bisogna infatti dimenticare che
pur essendo un sintomo aspecifico, la tosse possiede una significativa
associazione con il cancro del polmone, soprattutto nei forti fumatori.
Una tosse severa, persistente, inspiegabile, in paziente con età
superiore ai 40 anni, anche con radiogramma del torace normale, costituisce
per molti Autori una indicazione assoluta alla broncoscopia per una diagnosi
precoce del cancro al polmone.
Aspetti neurofisiologici.
Il riflesso tussigeno viene scatenato dall'attivazione da parte di stimoli
meccanici, fisici, chimici e infiammatori di recettori specifici. Questi
sono posti a livello della laringe, della trachea e dei bronchi ma sono
presenti anche a livello dei seni paranasali, del timpano, del canale
uditivo, della pleura, del pericardio, del diaframma e dello stomaco.
Ne risulta che processi patologici acuti o cronici che si instaurano o
che interessano indirettamente tali sedi, sono potenzialmente in grado
di scatenare questo fastidioso sintomo (Tab.1).
Tabella 1: Principali patologie causa
di una sintomatologia
tussigena in relazione alle sedi anatomiche di insorgenza
Laringe, Faringe e Seni paranasali |
Sinusiti e gocciolamento retronasale, Laringiti,
Faringiti, Parassitosi, Micosi, TBC, Neoplasie. |
Trachea e Bronchi |
Tracheiti, Bronchiti acute e croniche, Pertosse,
Morbillo, Tifo, Patologie da inquinamento ambientale ed occupazionale,
Corpi estranei, Bronchiectasie, Fibrosi cistica, Asma, Iperreattività
bronchiale, Neoplasie.
|
Parenchima Polmonare |
Polmoniti, Ascessi, TBC, Fibrosi interstiziale,
Alveoliti acute e croniche, Cisti idatidea, Pneumoconiosi, Edema
polmonare non cardiogeno, Embolia da infarto polmonare, Forme neoplastiche. |
Pleura |
Pleuriti, PNX, Empiema. |
Mediastino |
Forme neoplastiche, Masse mediastiniche adenopatiche
e non, Aneurisma aortico, Megaorecchietta sinistra, Pericardite,
Insufficienza cardiaca. |
localizzazioni extratoraciche |
Stimolazione timpanica e del meato acustico,
Ascessi subfrenici e/o epatici, Fistole esofago-tracheali, Tosse
psicogena, Patologie degen_rative del SNC in grado di compromettere
la deglutizione, Esofagite da reflusso, Ernia iatale, Megaesofago.
|
Tabella 2: indagine anamnestica
Principali indicatori anamnestici: |
tempo di insorgenza |
tipo di tosse |
caratteristiche della tosse |
fattori scatenanti |
sintomi associati |
Tosse: un problema diagnostico
Abbiamo già sottolineato come la tosse possa essere un sintomo
molto comune nella pratica clinica, potendo manifestarsi in numerose patologie
sia delle alte e basse vie aeree che in sedi extratoraciche. Partendo
da questa considerazione si capisce come l'indagine anamnestica e l'esame
obiettivo rappresentino i due momenti fondamentali nell'approccio diagnostico
da parte del medico nei confronti di un paziente affetto da tosse: il
valore positivo predittivo dei soli dati anamnestici, ai fini di una diagnosi
certa, varia dal 40% al 56%, a seconda degli Autori.
Tabella 3: caratteristiche della tosse e possibili
cause eziologiche
CARATTERISTICHE |
POSSIBILE PATOLOGIA |
Tosse presente giorno e notte
|
Tosse patologica di qualsiasi causa |
Tosse prevalentemente notturna
|
Pertosse
Scompenso cardiaco
Asma
Reflusso gastroesofageo |
Colpi di tosse singoli
|
Tosse psicogena
Tic nervosi |
Tosse accessionale
|
Pertosse Asma Corpo estraneo
Bronchite cronica
Reflusso Gastroesofageo
|
Tosse produttiva |
Bronchite cronica
Bronchiectasie
Fibrosi cistica |
Tosse abbaiante |
Pertosse
Broncomalacia |
Tosse secca e stizzosa
|
Bronchite virale
Asma
Tosse psicogena |
Si dovrà quindi porre particolare attenzione all'abitudine al fumo
da parte del paziente, all'attività lavorativa, alla presenza di
una storia clinica che faccia sospettare un'allergia e alla presenza di
segni e sintomi che depongano per un possibile reflusso gastroesofageo
o per altre affezioni, senza trascurare il ruolo scatenante di certi farmaci
(in particolare antiipertensivi ACE inibitori, questi causando un accumulo
di bradichinine, possono da soli essere responsabili della sintomatologia
tussigena) (Tab.2). Importante ai fini diagnostici risultano poi: lo studio
delle caratteristiche qualitative e quantitative della tosse (Tab.3),
la fascia di età del paziente (Tab4, Tab.5, pagina seguente) ma
soprattutto bisogna distinguere la tosse acuta da quella cronica.
La prima (presente da meno di 3 settimane) è solitamente secondaria
a infezioni virali delle vie aeree superiori (Tab. 6, pagina seguente)
e richiede unicamente l'impiego di farmaci sintomatici, la seconda (persiste
più di 3 settimane) è di maggiore interesse clinico visto
l'eterogeneità delle patologie che possono scatenarla.
La valutazione di questi dati effettuata seguendo precise linee guida
ed algoritmi, indirizza il Medico verso un'ipotesi eziologica precisa
consentendo di programmare esami di laboratorio e strumentali mirati,
che garantiscono (a secondo delle casistiche) un successo diagnostico
del 96-98% con un risparmio di tempo e risorse sia da parte del paziente
che da parte del Sistema Sanitario Nazionale.
Sintetizziamo ora i due "percorsi diagnostici" che solitamente
vengono suggeriti nei pazienti con tosse cronica. I due protocolli si
basano su "filosofie" diverse ma le indagini sono sostanzialmente
le stesse, anche se articolate in maniera e tempi differenti.
Il primo (Tab. 7) tiene conto di un criterio "diagnostico anatomico"
e quindi si propone lo studio dell'apparato respiratorio, del distretto
"otorinolaringoiatrico" e di quello gastrico.
Il secondo (Tab.8) si basa su di un criterio epidemiologico e quindi considera
la possibile presenza delle patologie che più frequentemente sono
causa di tosse cronica nell'adulto; ovvero il gocciolamento retronasale
(PND) da patologia rinusinusale (Tab.9), il reflusso gastroesofageo (GER)
(Tab.10) e l'asma (Tab.11).
Tabella 4: principali cause di tosse cronica secondo
fasce d'età ordinate per frequenza
infanzia/adolescenza |
vedi tabella 5 |
ADULTI
|
1) Scolo retronasale
2) Asma
3) Reflusso Gastroesofageo
4) Bronchite Cronica
5) Neoplasie |
ANZIANI |
1) Bronchite Cronica
2) Neoplasie
3) Fibrosi Polmonare
4) Scompenso Cardiaco |
Tabella 5: tosse in età pediatrica
Primi mesi di vita (0-18 mesi) |
Anomalie vascolari (66%)
Reflusso gastroesofageo (66%)
Asma (56%)
Malformazioni congenite (stenosi glottico-sottoglottiche, fistole
esofagee, laringomalacia) (30%)
Sinusite (18%)
Corpi estranei (13%)
|
età prescolare (1-6 anni) |
Patologia laringea (25%)
Sd. Rinosinusobronchiale (13%)
Reflusso gastroesofageo (12%)
Bordetella pertussis (15%)
Corpi estranei (5%)
|
età scolare-adolescente (6-16 anni) |
Sd. Rinosinusobronchiale, sinusiti (46%)
Tosse psicogena (46%)
Patologia laringea (8%)
Reflusso gastroesofageo (7%)
|
Studi recenti hanno evidenziato come 1'8-20% dei soggetti affetti da
tosse cronica non presenti alcuna malattia e vi sia la completa negatività
di tutte le indagini diagnostiche eseguite (tosse idiopatica). La tosse
di questi pazienti è probabilmente da ricondurre ad una spiccata
ipersensibilità aspecifica a livello delle alte vie aeree. In questa
sede i recettori per la tosse risponderebbero in modo esagerato a stimoli
banali e aspecifici quali una risata intensa, odori acri e sgradevoli,
fumo di sigaretta, gas di scarico delle auto, giornate particolarmente
umide, passaggio dal caldo al freddo e viceversa. In questi casi la crisi
tussigena è preceduta da un senso di vellicchio in gola che ben
presto porta ad una tosse secca persistente anche dopo la rimozione della
causa scatenante. I pazienti con ipersensibilità delle alte vie
aeree risultano essere i più difficili da trattare, tuttavia l'impiego
di antistaminici, steroidi e cromoni, sia per via topica che sistemica,
garantisce risultati positivi.
Tabella 6: caude di tosse acuta nella popolazione
adulta
frequenti |
meno frequenti |
raffreddore comune
sinuste batterica acuta pertosse riacutizzazione da BPCO rinite allergica rinite da irritanti |
asma
insufficienza cardiaca
polmonite
corpi estranei inalati
embolia polmonare |
Tabella 7: protocollo diagnostico anatomico (Pratter
(6))
accurata anamnesi |
caratteristiche della tosse
situazioni predisponenti (allergia, asma, sinusite, infezioni delle
vie aeree, uso di farmaci)
sintomi associati (gastrici, ORL, cardiaci) |
radiografia torace |
|
visita pneumologica |
prove di funzionalità ventilatoria |
valutazione ORL |
|
valutazione gastroenterologica |
|
Tabella8: protocollo diagnostico
Epidemiologico (Irwin (7))
prevede 5 step successivi ad una settimana l'uno dall'altro |
trattamento iniziale per rinosinusopatia (causa più frequente) |
in caso di insuccesso escludere asma bronchiale (test di stimolazione con metacolina) |
in caso di negatività eseguire radiografia del torace e del cranio |
se la tosse continua, valutazione per reflusso gastroesofageo (pH-metria ed eventuale terapia) |
fibroncoscopia per escludere patologie endobronchiali o corpi estranei e presa in esame delle cause meno frequenti |
NB in caso di negatività di tutti gli step precedenti la tosse viene considerata psicogena (diagnosi di esclusione) |
Tabella 9: Gocciolamento Retronasale (PND)
anamnesi:
rinorrea, costipazione nasale, gocciolamento retronasale, eccesso
di starnuti, prurito al naso, sensazione di "schiarirsi
la gola", dolore in sede frontale-mascellare.
|
obiettività:
- secrezioni mucopurulente naso faringee
- aspetto a ciottolato della mucosa faringea
- segni radiografici di sinusite
|
Tabella 10: Reflusso Gastroesofageo
anamnesi positiva per patologia gastrica, bruciori o acidità
di stomaco, rigurgiti acidi |
il reflusso gastroesofageo è spesso silente |
la tosse, a seconda delle casistiche nel 70-80% dei casi rappresenta
l'unico sintomo |
Tabella 11: Asma
sibili dispnea (tosse soprattutto notturna o da sforzo),
familiarità, atopia
|
FEV1< o = 80% del teorico
|
FEV1< o =15% dopo broncodilatatore
|
test metacolina positivo |
variazioni del PEF > o = 20% |
Dalla diagnosi alla scelta terapeutica.
Una volta indagate le cause della tosse ed essere giunti ad una diagnosi
eziologica, il Medico deve impostare la terapia. Fondamentale è
la scelta della strategia terapeutica (Fig.2).
Vista l'ampia gamma di patologie che possono essere alla base dell'insorgere
della tosse, è evidente che la sola terapia radicale di questo
sintomo sia quella eziologica: l'unica cioè in grado di rimuovere
le cause.
La terapia sintomatica basata sull'impiego dei sedativi della tosse,
trova una razionale indicazione in quei casi in cui una tosse violenta,
incontrollata impedisce la normale attività del paziente oppure
rappresenti un fattore di rischio: fratture costali, pneumotorace,
emottisi da sforzo, ecc.
Bisogna però usare particolare cautela nell'utilizzo di sedativi
della tosse, in modo indiscriminato o per periodi prolungati, senza
avere prima ottenuto una esatta diagnosi eziologica. Abbiamo già
detto infatti come la tosse possa rappresentare il sintomo precoce
di patologie anche gravi o, d'altro canto, possa costituire un valido
meccanismo per espellere le secrezioni in eccesso, e quindi risulti
controproducente la sua soppressione.
Se l'iter diagnostico ha consentito di identificare la malattia, la
terapia specifica, vale a dire l'uso di inibitori di pompa (omeprazolo)
nel reflusso gastroesofageo, la risoluzione dei processi infiammatori
rino-sinusitici (antibiotici, antistaminici, corticosteroidi) se è
presente gocciolamento retronasale, l'uso di broncodilatatori e corticosteroidi
nell'asma, consentirà la risoluzione della tosse nella quasi
totalità dei casi.
Anche la prevenzione, mediante procedure di "bonifica ambientale"
e norme comportamentali igienico-sanitarie, è estremamente
utile, soprattutto per i pazienti affetti da patologie croniche (Tab.12).
Tabella 12: Prevenzione della tosse, consigli
pratici
abolizione totale del fumo |
evitare luoghi fumosi o insalubri |
mantenere l'ambiente domestico-lavorativo
non troppo riscaldato o troppo freddo |
uso di mascherine protettive se si opera
in ambienti polverosi |
impiego di vaporizzatori negli ambienti di
casa |
assunzione regolare di liquidi per favorire
l'idratazione del muco |
impiego di soluzioni saline o spray nasali
per umidificare e detergere naso e vie aeree superiori |
la tosse, in corso di infezioni respiratorie
acute contribuisce all'espettorazione; è quindi sconsigliabile
l'abuso di farmaci sedativi |
utile una prevenzione delle riacutizzazioni
bronchitiche mediante vaccinazione antiinfluenzale ed anticatarrale
in autunno |
Nel caso di insorgenza di una sintomatologia tussigena improvvisa
che persiste oltre le 48 ore, ècomunque buona norma non trascurarla
ricorrendo ad autoprescrizioni di sciroppi, bensì è
opportuno consultare il proprio Medico. Infatti la tosse, anche la
più banale, può innescare un circolo vizioso che si
automantiene. La tosse irrita la mucosa bronchi aie ed orofaringea
e l'irritazione di questi distretti induce a sua volta tosse. Risulta
allora fondamentale interrompere questa catena per abolire la sintomatologia
ed evitare l'insorgenza di complicanze, A tal proposito ci preme sottolineare
come, indipendentemente dalla causa scatenante, la tosse possa essere
a sua volta causa di numerose ed anche gravi complicanze (Tab. 13).
Tabella 13: complicanze della
tosse
cardiovascolari |
ipotensione arteriosa perdita di coscienza emorragia venosa sottocongiuntivale,
nasale, anale dislocazioni e/o malfunzionamento di cateteri intravascolari
bradiaritmie, tachiaritmie |
neurologiche |
tosse sincopale cefalea embolia gassosa cerebrale rinorrea cerebrospinale
radiculopatia cervicale acuta malfunzionamento di shunt atrioventricolari
vertigini ictus da rottura dell'arteria vertebrale |
gastrointestinali |
tosse indotta da episodi di reflusso gastroesofageo idrotorace in corso di
dialisi peritoneale malfunzionamento del bottone gastrostomico rotture
spleniche emiazione inguinale
|
urinarie |
ncontinenza urinaria inversione della vescica attraverso l'uretra |
muscoloscheletriche |
levazione sierica asintomatica della CPK da rottura dei muscoli
retti dell'addome fratture costali |
respiratorie |
enfisema polmonare intersiziale, con potenziale rischio di: pneumatosi
intestinale, pneumomediastino, pneumoperitoneo, pneumoretroperitoneo,
pneumotorace, enfisema sottocutaneo trauma laringeo trauma tracheobronchiale
(bronchiti, rotture bronchiali) esacerbazione dell'asma emiazione
polmonare |
miscellanea |
etecchie e porpora distruzione di punti di sutura sintomi costituzionali
cambiamenti nelle abitudini di vita raucedine, capogiri paura di malattia
grave eggioramento della qualità di vita |
I farmaci anti tosse
Il trattamento sedativo della tosse prevede
l'impiego di farmaci ad azione centrale non oppioidi ed oppioidi e farmaci
ad azione periferica.(Tab 14).
I farmaci ad azione centrale non intervengono nella sede dello stimolo
tussigeno ma a livello bulbo-pontino. Quelli non oppioidi non possiedono
gli effetti di dipendenza, sedazione e di depressione sulla respirazione
tipici degli oppioidi ma mantengono, sia pure in misura più o meno
modesta, effetti collaterali di tipo centrale quali nausea, sonnolenza,
effetti atropino- o papaverino-simili. I farmaci ad azione periferica,
privi di effetti collaterali centrali, agiscono sull'origine dello stimolo
e quindi sono in grado di alleviare la tosse nelle patologie in cui il
sintomo sia causato dalla stimolazione periferica dei recettori.
La terapia protussiva si basa invece sull'uso di farmaci attivi sul sistema
mucociliare che possono agire sulle secrezioni aumentando il volume delle
stesse, normalizzandone la consistenza e le caratteristiche reologiche
o aumentando la clearance mucociliare attraverso la stimolazione diretta
delle ciglia. Essa aumenta l'efficacia della tosse senza aumentarne la
frequenza. Questa terapia è indicata quando la tosse svolge una
funzione utile e deve essere aiutata.
Tabella 14: farmaci anti tosse.
Alcuni esempi
Oppioidi ad azione centrale |
deprimono il sistema nervoso centrale e di conseguenza
anche il centro della tosse |
morfina |
dà dipendenza e tossicomania. Usata solo nei pazienti terminalia
cui è utile l'effetto sedativo e antalgico |
codeina |
presenta meno effetti collaterali e maggiore efficacia degli altri
oppioidi. No dipendenza alle dosi terapeutiche, ma pericolo di abuso |
noscapina |
non dà assuefazione alle dosi terapeutiche. Rari effetti
collaterali (nausea, vertigini, sonnolenza). Utile l'effetto broncodilatante. |
farmaci ad azione centrale NON oppioidi |
agiscono sul sistema centrale e alcuni hanno anche un effetto periferico
(es. Clobutinolo). Utile l'effetto broncodilatatore, miorilassante
e antiallergico |
farmaci ad azione periferica |
agiscono sui recettori della tosse o sulla via nervosa afferente |
anestetici locali |
usati anche per aerosol durante procedure invasive (es broncoscopia).
si ha perdita del riflesso della deglutizione con pericolo di ab ingestis |
levodropropizina |
antitussivo non narcotico ad azione periferica. Utile l'effetto
antibroncospastico |
Al termine di questa nostra breve trattazione proponiamo alcuni utili
ed antichi rimedi tramandatici soprattutto dai monaci a testimonianza
dell'importanza che da sempre è stata data alla terapia di questo
sintomo. Sono tisane e sciroppi a base di erbe che, tenendo sempre ben
presente l'importanza della terapia eziologica della tosse (curare la
malattia sottostante vuol dire curare il sintomo tosse), possono aiutare
a risolvere soprattutto quelle forme da raffreddamento. Tra le moltissime
piante che possono essere impiegate la più famosa è la tussilagine,
impiegata anche per curare raucedine, abbassamento di voce e infiammazione
delle alte vie aeree e del cavo orale. Altra pianta medicamentosa molto
efficace è il verbasco, consigliato addirittura da Ippocrate che,
insieme ad altea, tussilagine, rosa canina, malva, antennaria e violetta,
venivano impiegate nella così detta "malattia di petto",
sotto forma di tisane e sciroppo di verbasco. Un altro brillante esempio
di efficacia curativa delle piante, per quanto riguarda la tosse, ci viene
offerta dalla poligala (pianta ornamentale); decotti preparati con le
radici essiccate e pulite hanno proprietà antinfiammatorie contro
catarro, tosse secca e pertosse.
Gli antichi rimedi contro
la tosse
• tisana di tussillagine
versare un cucchiaio di tussillagine in una tazza di acqua bolente. Lasciare
il tutto a riposo per 10 minuti e filtrare
• sciroppo di verbasco
lasciar macerare per 24 ore una manciata di fiori di verbasco coperti
d'acqua fresca avendo l'accortezza di chiudere bene il recipiente. A tempo
scaduto potete filtrare e quindi bollire il liquido ottenuto aggiungendo
un chilo di zucchero per ogni litro di sciroppo
• sciroppo di capelvenere
far macerare in mezzo litro d'acquaper 3-4 ore, 30 grammi di foglie di
capelvenere. Quindi pesare un pentolino, versarvi il liquido colato e
ripetere il tutto. A questo punto dev'essere aggiunto tanto zucchero (o
miele) quanto è il peso del liquido. Messo a scaldare a bagnomaria
lo zucchero o il miele si sciolgono. Lasciare intiepidire lo sciroppo,
aggiungere 30 grammi di fiori d'arancio e quindi consumarlo a cucchiai
fino alla completa scomparsa del sintomo.
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