Goldman sosteneva che la cornea è formata da una struttura i cui elementi presentano dimensioni e distanze reciproche inferiori alla lunghezza d'onda della luce per cui non interferiscono con essa. Qualunque sia la spiegazione fisiologica sulla trasparenza corneale è comunque vero che questa è legata ad un complicato e delicato meccanismo fisiologico. Nella pratica clinica quotidiana ci troviamo di fronte a molte situazioni in cui la struttura e la trasparenza corneale sono talmente compromesse da ridurre le capacità visive dell' occhio, è allora necessario un trapianto di cornea detto anche cheratoplastica perforante.
Che cos'è il trapianto di cornea o cheratoplastica (PK)?
Con questo termine si indica un intervento chirurgico in cui parte della cornea malata viene sostituita con un disco di cornea che proviene da un occhio di donatore.
Quali sono le patologie che possono richiedere o necessitare una PK?
Si possono dividere in tre grossi capitoli:
1- Difetti di trasparenza
2- Difetti di curvatura
3- Patologie acute
Al primo gruppo appartengono le distrofie, le degenerazioni ed i leucomi.
Le distrofie sono affezioni corneali primitive, ereditarie e bilaterali non associate ad infiammazioni o malattie sistematiche. Possono comportare una riduzione visiva di vario grado, possono essere localizzate sia superficialmente che profondamente nella cornea. In questo ultimo caso viene utilizzata la cheratoplastica perforante o trapianto di cornea.
Le degenerazioni corneali sono quadri clinici legati ad un deterioramento o a delle modificazioni del tessuto, il quale lentamente perde la sua funzione fondamentale che è la trasparenza.
I leucomi corneali sono opacità corneali dovute ad alterazioni della struttura del tessuto con la conseguente perdita di trasparenza;le cause sono varie: traumatiche, infettive, causticazioni o ustioni. Nel gruppo dei difetti di curvatura troviamo il cheratocono che è una progressiva deformazione cronica, non infiammatoria della parte centrale della cornea, che si presenta ectasica ed assottigliata.
Ciò comporta la presenza di forti astigmatismi con marcata riduzione visiva.
Nei casi più avanzati, quando vi è un' eccessiva riduzione dello spessore corneale e si formano opacità corneali, bisogna intervenire con un trapianto di cornea.
Talvolta bisogna intervenire con una cheratoplastica perforante per una perforazione oculare, conseguente a cause traumatiche con perdita di sostanze corneali che non ne permettono la sutura sia per ragioni infettive o infiammatorie.
Per ristabilire le normali funzioni visive bisogna intervenire chirurgicamente poichè una volta compromessa nelle sue strutture la cornea non può più riacquistare la trasparenza anche con l'ausilio di una terapia medica.
COME SI EFFETTUA L'INTERVENTO?
Si asporta dall' occhio affetto un disco di cornea di 7-8 mm di diametro (tutta la cornea misura circa 12 mm di diametro) poichè la zona deputata al passaggio dei raggi luminosi è racchiusa nei 56 mm centrali e lasciare un disco corneale marginale pennette di avere un tessuto su cui suturare il tessuto del donatore.
Viene preparata la cornea del donatore con lo stesso diametro, o leggermente superiore, e viene suturata con fùo di nylon estremamente sottile (10/0) all'anello di cornea restante sull'occhio ricevente.
Visto così potrebbe sembrare un intervento semplice ed alla portata di ogni chirurgo (in realtà pochi sono i chirurghi che hanno un' adeguata esperienza e manualità per effettuare correttamente questo intervento).
A parte le difficoltà chirurgiche vi sono poi grossi di problemi organizzativi.
Per trapiantare una cornea e quindi ridare la vista a persone che l'avevano persa, bisogna avere un donatore. La nuova legge ha facilitato il reperimento, ma i recenti casi di "mal sanità" per altro verificatesi prima dell'entrata in vigore di questa legge, hanno allarmato la popolazione e ridotto ingiustamente e ingiustificatamente il numero di donazioni e quindi dei trapianti di cornea. Dopo aver ricevuto la donazione, la cornea deve essere analizzata per valutare integrità, l'assenza di qualsiasi agente patogeno (epatite, Herpes, HIV ... ); va inoltre conservata adeguatamente prima di essere trasportata al centro chirurgico che la richiede.
In Italia sono ancora poche le "Banche degli occhi"; così si chiamano le strutture che raccolgono le cornee, effettuano queste analisi e poi inviano i tessuti al chirurgo che li richiede. La più importante e sicuramente la più organizzata è la "Banca degli occhi del Veneto" diretta dal Prof . Rama.
E' da questo centro che giungono le cornee che utilizzano gran parte dei chirurghi del Nord Italia.
Per avere un buon risultato chirurgico è essenziale, oltre al gesto tecnico, avere una cornea in ottime condizioni e fra tutte quelle prelevate non tutte possono essere utilizzate per un trapianto di cornea; infatti la presenza di alterazioni strutturali o di trasparenza per patologie sofferte dal donatore possono impedirne l'utilizzo. Talvolta la cornea del donatore pur presentandosi trasparente, ad indagini più approfondite (studio delle cellule endoteliali) può risultare non idonea ad un trapianto. In questo caso la cornea non verrà scartata, verrà utilizzata solo in parte per "trapianti lamellari". Una volta effettuato l'intervento di trapianto il paziente dovrà essere seguito dallo specialista per alcuni mesi; le suture verranno lasciate in situ per almeno 6 mesi e dovrà essere costantemente controllato l'andamento postoperatorio per evitare possibili complicazioni e per avere il miglior risultato visivo possibile.
Come si vede il trapianto di cornea non è un' intervento difficile ma nemmeno facile, necessita di ottima tecnica chirurgica e ottima organizzazione. In mani esperte è un'intervento che dà ottimi risultati.
Per avere tutto ciò oltre all'impegno dei medici e delle strutture sanitarie è necessario un alto impegno sociale del cittadino per avere un sempre più alto numero di donatori, perchè sono tantissimi i pazienti in lista di attesa che aspettano il giorno in cui potranno nuovamente "vedere".
LA CHERAPLASTICA LAMELLARE
Der cheraLOplastica lamellare LK) si intende la sostutituzione iegli strati anteriori della cornea) pacati ed alterati con altrettanto tessuto proveniente dagli strati anteriori di una cornea sana da donatore umano.
Nelle pagine precedenti abbiamo parlato dei trapianti di cornea a lutto spessore, ovvero la sostituzione della cornea opacata o alterata con una cornea sana di donatore.
Sono state descritte le cause che portano ad un' alterazione della cornea tali da necessitare il trapianto.
Il trapianto di cornea (o cheratoplastica perforante) é un trapianto a tutto spessore: la cheratoplastica lamellare comporta invece solo la sostituzione degli strati anteriori della cornea.
Perché in alcuni casi si effettua una LK e non una cheratoplastica (PK)?
Essenzialmente per tre ragioni: ottica, terapeutica, tettonica.
A scopo ottico quanto vi sia un ostacolo alla funzione visiva che interessa solo gli strati anteriori della cornea.
Classici sono gli interventi per eliminare i leucomi (opacità) superficialità ma persistenti prodotti da un prolungato uso di lenti a contatto, da ferite, da ulcere ect; da poco tempo si stà utilizzando questa tecnica anche per il trattamento del cheratocono in stadio iniziale (malattia della cornea che comporta il suo assottigliamento e la comparsa di opacità).
Per effettuare questo tipo di intervento viene asportato lo strato anteriore della cornea malata con uno strumento, il microcheratomo, che permette di calibrare lo spessore e il diametro di asportazione; solitamente si asporta una lamella di 200-400 micron di spessore con un diametro di 6-8 millimetri.
Se si vuole un' asportazione assolutamente precisa e calibrata al micron si utilizza il laser ad eccimeri, strumento che grazie alla precisione di un raggio laser può asportare con la massima esattezza la quantità di tessuto desiderata.
Su questo letto' viene posta una lamella corneale preparata dello spessore e del diametro desiderato (solitamente eguale alla lamella rimossa sia per spessore che per diametro) e successivamente suturata con un filo in nylon estremamente sottile e resistente.
Sul lembo del donatore, si può, ove necessario e utile, eseguire un trattamento con il laser ad eccimere a scopo refrattivo per ridurre o abolire una eventuale preesistente miopia che spesso si associa a queste patologie.
La LK può essere utilizzata a scopo terapeutico per particolari stati morbosi della cornea come gli pterigi recidi vanti (proliferazione di un gettore congiunti vale vascolarizzato che invade lo strato superficiale della cornea alterando la funzione visiva) o cheratopatia
primitiva (alterazione o ectasia degli strati superficiali della cornea).
Altre possibilità di utilizzo di una LK è a scopo tettonico, cioè quando con questo intervento si vuole ristabilire un ordine strutturale nella cornea per prepararla ad un successivo trapianto a tutto spessore.
Molte volte le opacità corneali sono accompagnate dalla formazione di vasi sanguigni che invadono la cornea (normalmente è avascolare) alterandone la struttura e quindi la trasparenza.
Sostituendo gli strati superficiali alterati si pone un limite all'avanzata di nuovi vasi in modo da preparare la cornea ad un successivo intervento a tutto spessore.
In questo modo si riduce in modo significativo la possibilità di una rivascolizzazione del trapianto. In questo caso la cheratoplastica lamellare ha una grande utilità per preparare l'occhio ad un successivo trapianto a tutto spessore. Recenti statistiche provano che in presenza di una cornea vascolarizzata una LK tettonica seguita da una PK riduce del 50% le possibilità di rivascolarizzazioni. Questo tipo di intervento viene utilizzato anche nelle distrofie e degenerazioni non ereditarie, che interessano gli strati anteriori della cornea.
Abbiamo detto che è utilizzabile anche per il cheratocono.
Perchè effettuare una LK o una PK?
Sicuramente perchè è un intervento meno complicato e soprattutto perchè, in molti casi, possono essere utilizzate quelle cornee che non sono ritenute idonee per un trapianto di cornea a tutto spessore, a causa dell' alterazione degli strati più interni (endotelio) che sono quelli più fragili, inoltre questa tecnica evita un'operazione a "cielo aperto", e riduce il rischio di complicazioni. Per di più il trapianto, richiedendo
la sostituzione della cornea a tutto spessore può talvolta dare origine ad un "rigetto" caso che invece non accade con l'operazione lamellare.
Una particolare forma di cheratoplastlca lamellare è la cheratomilleusi miopica (MKM).
Questa tecnica introdotta da Barquer circa 30 anni fa permette la conezione di miopie elevate; la tecnica chirurgica si è evoluta particolarmente in questi ultimi anni
grazie all'intervento del laser ad eccimeri.
Che cosa, è la MKM?
Sicuramente è un intervento unico nelI'ambito della chirurgia umana in quanto è il primo intervento in cui una parte di organo viene asportata, modificata e di nuovo collocata al suo posto.
In effetti dalla cornea del paziente fortemente miope (che non sopporta le lenti a contatto o che ha un occhio molto più miope dello altro) viene asportata una lamella di 200-300 micron di spessore, viene trattata con il laser ad eccimeri sul lato stromale ed in seguito riapplicata sul sito originale con o senza sutura.
In questo modo si crea una "lente" internamente alla cornea che consente di togliere 10-20 e qualche volta anche 30 diottrie di miopie. I risultati sono spettacolari, anche se questa tecnica va affidata alle mani di un chirurgo esperto.
Riassumendo la cheratoplastica lamellare può evitare il trapianto di cornea in numerosi casi consentendo risultati visivi altrettanto buoni ed escludendo il rischio di rigetto.
Dott. Lucio BURATTO
Dott. Renato VALERI
Centro Ambrosiano di Mocrochirurgia Oculare
P.zza Della Repubblica, 21
20124 MILANO
Pubblicato nell'Agosto 1994
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